様式第70号(第28条関係)
固定資産税住宅用地申告書
　年　月　日　　
　村田町長　　様

申告者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり住宅用地を取得することとなったので申告します。
住宅用地の所有者	住所(所在)	　	
	氏名(名称)	　	
住宅用地の所在	　	
住宅用地の地積	　	
住宅用地の上に存する家屋	所在	　	
	所有者	住所又は所在	　	
		氏名又は名称	　	
	家屋番号	　	
	種類	　	
	構造	　	
	用途	　	
	床面積	　	
	居住の用に供する部分の床面積	　	
	居住の用に供した年月日	　	
	住居の数	　	
(根拠法令　地方税法第349条の3の2①②、町税条例第74条)　
　(注)　「住居の数」とは、地方税法施行規則第12条の2に規定する住居の数である。